Skademelding, matvarer

Kontaktopplysninger

Opplysninger om deg som forsikringen står på

Produkt kjøpt i privatpersons navn Produkt kjøpt i bedriftsnavn

Bedriftsnavn

Kontaktperson, fornavn

Kontaktperson, etternavn

Adresse

Postnummer

Postadresse

Telefon (hjem)

Telefon (mobil)

E-post

Fornavn

Etternavn

Adresse

Postnummer

Postadresse

Telefon (hjem)

Telefon (arbeid)

Telefon (mobil)

E-post

Kontantnotanummer, bilagsnummer eller fakturanummer, se kvittering

Innboforsikringsselskap

Innboforsikringsnummer

Er skaden meldt til dette selskap

Ja Nei

Når skjedde skaden?

Beskriv skadehendelsen

Beskriv feil

Har produktet vært innlevert til garantiverksted med anledning av dette eller andre feil?

Ja Nei

Fabrikat på kjøl/frys

Modell

Serienummer

Innkjøpsdato

Innkjøpspris (kr)

Spesifikasjon for skadede matvarer (Legg til krav for matvarer som har blitt ødelagte i forbindelse med skaden)

Mengde

Varetype

Sammenlagt pris

Erstatningskrav (kr)